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一文读懂:高血压患者的血压血脂综合管理

2019-08-21 00:13:05医脉通
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核心提示:我国人群高血压与血脂异常(以高胆固醇血脂为主)的伴发率高,但高血压、血脂异常的治疗率和控制率均较低,联合干预对延缓疾病进展、降低心血管相关事件发生风险具有积极意义。

  我国人群高血压与血脂异常(以高胆固醇血脂为主)的伴发率高,但高血压、血脂异常的治疗率和控制率均较低,联合干预对延缓疾病进展、降低心血管相关事件发生风险具有积极意义。

  《高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识》,着重高血压患者的胆固醇管理,旨在为我国临床医生提供更具实践意义、更符合我国国情的高血压合并危险因素患者血压血脂管理建议。

  高血压患者降胆固醇治疗目的

  1. ASCVD一级预防人群

  识别、明确需要降胆固醇治疗的高血压患者,尽早启动他汀类药治疗,在血压达标的基础上实现LDL-C达标,尽可能降低ASCVD发病风险。

  2. ASCVD二级预防人群

  所有ASCVD患者须在降压达标的基础上,通过积极的他汀或他汀+非他汀类药物治疗将LDL-C降低至<1.8 mmol/L,延缓ASCVD疾病进展,以降低死亡风险,延长患者生存期并提高生活质量。

  高血压合并高血脂症患者调脂治疗药物选择

  1. 可用于高血压患者的降胆固醇药物

  包括他汀类药(辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀等)、血脂康、胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布)、以及同时具有降压和降胆固醇作用的单片复方制剂(SPC)。

  2. 药物选择中应注意的问题

  ①对初诊高胆固醇血症(LDL-C大于前述各危险分层的目标值)的患者,推荐起始采用中等强度的他汀类药治疗,治疗后4~6周复查血脂谱。LDL-C达标后,继续他汀类药的长期治疗。如单用他汀类药未能使LDL-C达标,应联用胆固醇吸收抑制剂以获得更显著的降胆固醇疗效。

  ②对他汀类药治疗后LDL-C达标、而非HDL-C(非HDL-C=总胆固醇-HDL-C)未达标的患者,首先推荐生活方式改善(低脂膳食、戒酒、避免摄入过量碳水化合物、增加活动、降低体质量),糖尿病患者应积极控制血糖,必要时可考虑联用贝特类药物。在老年、肝肾功能不全患者,应避免大剂量他汀类药与贝特类药的联合。

  ③具有降压和降胆固醇作用的SPC(如阿托伐他汀10 mg或20 mg+氨氯地平)适用于大多数高血压伴高胆固醇血症患者的降脂治疗,并可以使大多数患者LDL-C达标。SPC有助于减少给药数量,提高长期治疗的依从性。给药后根据患者情况,必要时联合其他降压或调脂药物以获得血压、血脂双重达标。

  ④初始给药后4~6周应复查血脂谱、肝功能和肌酸激酶。肝酶超过正常上限3倍或肌酸激酶超过正常上限5倍应暂停降脂药物;治疗后出现肌肉症状(肌无力、肌痛)者也需暂时停药。待生化指标恢复正常、肌肉症状消失后,可酌情尝试低剂量他汀类药或血脂康联合依折麦布,或单用依折麦布治疗,仍不能耐受或无效的极高危ASCVD患者应考虑采用前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂治疗。

  ⑤长期服用他汀类药有报道可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。在2型糖尿病患者中,发现他汀类药对血糖调控的不良影响是有类效应,而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。但他汀类药对心血管病的保护作用远大于新发糖尿病风险,因此对高血压伴高血脂症及高危糖尿病患者使用他汀类药是可以最大获益的。

  ⑥对合并三酰甘油极度升高(≥500 mg/dL,1 mg/dL=0.011 mmol/L)的患者,在强调积极生活方式改善、控制血糖的同时,推荐采用或者联用贝特类药物治疗,但需注意其安全性。

  临床治疗指导建议

  1. 风险评估

  对所有高血压患者进行血脂检验及其他危险因素检出,根据血清胆固醇水平以及其他危险因素进行危险分层,确定总体风险、血压目标值、LDL-C目标值(表3)。尽早起始降压、调脂治疗,并进行综合危险因素干预和管理。

  2. 生活方式干预

  适合所有高血压和血脂异常并存的患者,应为患者制定出个体化的指导建议。

  3. 药物选择

  降压药物应优先选择钙拮抗剂和(或)RASI(ACEI及ARB)。对于经过生活方式干预后LDL-C仍超过目标值的高血压患者和风险高危或极高危的患者立即启动他汀类药降脂治疗,一般首选有循证证据的中等强度他汀类药。对伴高胆固醇血症的高血压患者,从提高依从性出发可考虑采用降压药与他汀类药组成的SPC(例如氨氯地平/阿托伐他汀)。

  4. 疗效评估

  血压达标应<140/90 mmHg,初始治疗4周后应评价疗效,以此决定降压药选择和应用,他汀类药治疗6周后应复查血脂,如仍未达到目标值,需调整调脂药剂量或种类,必要时联合应用不同作用机制的调脂药(如胆固醇吸收抑制剂)。

  5. 不良反应监测

  启动他汀类药治疗后,应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。此后根据LDL-C控制情况以及患者耐受情况确定血脂以及转氨酶与肌酸激酶的监测频度,同时注意降压药物的不良反应。

  6. 长期治疗

  多数高血压与高胆固醇血症患者均需要长期治疗,持续维持血压、血脂达标。

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