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收藏!不同类型高血压的降压治疗小技巧

2019-08-22 00:28:12医脉通
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核心提示:高血压是引起心脑血管疾病的罪魁祸首之一,早期发现并积极治疗,就可以大幅降低心脑血管疾病的发生率。但在临床实践中,经常会遇到一些难题,如单纯收缩期高血压、清晨高血压、体位性血压变异、餐后低血压、多病共存和难治性高血压等。


  高血压是引起心脑血管疾病的罪魁祸首之一,早期发现并积极治疗,就可以大幅降低心脑血管疾病的发生率。但在临床实践中,经常会遇到一些难题,如单纯收缩期高血压、清晨高血压、体位性血压变异、餐后低血压、多病共存和难治性高血压等。

  下面是河北省人民医院郭艺芳教授分享的几个降压治疗的小技巧。

  单纯收缩期高血压

  单纯收缩期高血压是指收缩压(SBP)≥140 mmHg,舒张压(DBP)<90 mmHg。单纯收缩期高血压在老年人中最为常见。

  清晨高血压

  清晨高血压是指清晨醒后1小时内家庭血压≥135/85 mmHg,或起床后2小时的动态血压记录≥135/85 mmHg,或早晨06:00~10:00诊室血压≥140/90 mmHg。

  常用的给药方法包括:

  ?临睡前给药

  ?清晨给药

  ?使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物

  ?使用药物定时释放制剂(COER)

  体位性血压变异

  体位性血压变异包括体位性低血压和卧位高血压。体位性低血压又称直立性低血压(OH),是指从卧位转为立位后3min内出现SBP下降≥20 mmHg,或/和DBP下降≥10 mmHg。卧位高血压是指卧位时SBP≥140 mmHg或/和DBP≥90 mmHg,立位时血压不高,甚至降低。

  病因及诱因:

  ?衰老导致心血管系统退行性改变,压力感受器敏感性减退

  ?某些药物,如抗高血压药物、某些抗精神疾病药物、三环类抗抑郁药物、抗肿瘤药物等

  ?合并临床情况及并存疾病,致使血容量不足的系统性疾病以及自主神经功能障碍等

  对于体位性血压变异患者,应首先采用非药物治疗。

  体位性血压变异的药物治疗:

  (1)体位性低血压:

  ?容量扩张剂,如9-α氟轻考地松

  ?血管收缩剂,如盐酸米多君、麻黄碱

  ?辅助药,如红细胞生成素等

  (2)卧位高血压:

  ?降压药物治疗应当限制在夜间

  ?应用短效药物

  ?起床和正常活动后血压不高时就需要停用药物

  餐后低血压

  高血压患者如果餐后发生头晕、晕厥、乏力、跌倒或心绞痛等心脑缺血症状时应怀疑餐后低血压(PPH)的存在,特别是帕金森糖尿病、高血压或肾衰者。

  临床特点:

  ?餐后一过性脑缺血等心脑缺血症状:头晕、晕厥、跌倒、心绞痛、无力、恶心、视力模糊

  ?进餐后血压最低点出现在餐后30~60 min

  ?多于餐后2 h 内逐渐恢复基础血压值

  ?SBP下降可达80 mmHg,DBP可达45 mmHg

  非药物治疗:

  ?餐前饮水:饮水350~480 ml可以减少餐后SBP下降达20mmHg

  ?低糖摄入:因为高碳水化合物易诱发PPH

  ?少量多餐:同样热卡摄入分6餐比分3餐PPH发生少且症状轻

  ?餐后取坐、卧位:由于PPH与直立性低血压常常合并

  ?餐中禁酒:饮酒易诱发,血液透析患者避免血透时进食

  ?餐间服药:避免餐前服用降压药,宜在两餐之间服用

  药物治疗:

  使用减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物。咖啡因、阿卡波糖、古尔胶(Guar Gum)和善宁是最常用的能够改善餐后低血压的药物。

  多病共存

  老年高血压常与多种疾病并存,如脑血管病、心脏疾病、及肾脏疾病等。我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想,更易发生靶器官损害。

  处理原则为进行个体化的综合防治,并合理选择降压药物。目标血压应努力控制在<140/90 mmHg。

  ①合并冠心病:应首选β阻滞剂和ACEI,如无禁忌证,应早期使用;血压难以控制的老年冠心病,或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸酯。

  ②合并心力衰竭:如无禁忌证,可选用ACEI/ARB、β阻滞剂和利尿剂。尽量避免使用CCB,对血压难以控制者,可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB(非洛地平或氨氯地平)。

  ③合并糖尿病:应用ACEI/ARB在降压同时可改善糖代谢、内皮功能,降低尿微量白蛋白,延缓糖尿病肾病的发生,尤ARB具有更好的肾脏保护作用,故应优先选用。

  ④合并脑卒中:急性脑卒中降压应平稳,对慢性期脑血管病的老年高血压患者,关键是维持脑血流量;血压目标为140/90mmHg;可优选长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。

  ⑤合并心房颤动:荟萃分析显示ACEI/ARB可显著降低心房颤动并心衰患者的房颤复发,可首选;对持续性快速房颤可用β阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心室率。

  ⑥合并肾功能不全:ACEI/ARB可降低尿蛋白,减少终末期肾病的发生,可首选,但应监测血肌酐和电解质水平;当降压疗效未达标时,可加用长效二氢吡啶类CCB,有液体潴留倾向,可联用小剂量襻利尿剂。

  难治性高血压

  难治性高血压是指在改善生活方式基础上,足量应用了3种不同机制降压药物(包括利尿剂),或至少需要4种药物才能使血压达标。流行病学资料显示,难治性高血压的患病率大约在5%~30%,高龄和肥胖患者中发生率更高。

  原因筛查:

  ?判断是否为假性难治性高血压:测压方法不当、单纯性诊室高血压等。应结合家庭自测血压、动态血压监测判断

  ?寻找影响因素:如药物应用相关的原因;未改变不良生活方式或改变失败;容量负荷过重;伴慢性疼痛和长期焦虑等

  ?排除上述因素后,应启动继发性高血压的筛查

  处理原则:

  ?转高血压专科治疗

  ?去除影响因素:提高长期用药的依从性,并严格限制钠盐摄入

  ?联合方案:3种药的方案,如A+C+D、C+A+B、A+D+α;效果仍不理想者可4药联合,如上述3药方案中再加用一种未用的降压药,如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂 (可乐定)等

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